Кетогенная диета при эпилепсии
Еще в древнейшие времена был высказан постулат о пользе голодания при целом ряде патологических состояний, включая эпилепсию [1]. Считается, что Иисус Христос в “Послании от Матфея” (гл. 17, ст. 21) предполагал возможность лечения не курабельной эпилепсии “только молитвою и постом”. В контексте современных представлений молитва может рассматриваться как психотерапевтическое воздействие, а пост – в качестве полного голодания [2]. Кетогенная диета, при которой у пациентов воспроизводится состояние кетоза и ацидоза (отмечаемые при голодании), вошла в арсенал лечебных средств еще в 1920 г. и изначально получила название “диеты Уайлдера”, поскольку была разработана R.M.Wilder et al. – сотрудниками клиники Майо (США) [3]. До недавнего времени указанный способ диетотерапии применялся почти исключительно при лечении детей [4]. Тем не менее в 1999 г. J.Sirven et al. опубликовали сообщение об успешном лечении группы взрослых пациентов, страдающих резистентной к традиционной терапии эпилепсией [5].
Кетогенная диета сравнительно широко применялась в некоторых странах вплоть до конца Второй мировой войны [6]. К середине 1940-х годов в медицинской практике появились и стали доступными многочисленные антиэпилептические препараты (АЭП), которые оказались более эффективными и удобными в применении. Несмотря на это обстоятельство, некоторые неврологи активно продолжали использовать кетогенную диету, назначая ее преимущественно при лечении детей с эпилепсией, не реагирующих на терапию антиконвульсантами [7]. К огромному сожалению, кетогенная диета при эпилепсии (за редкими исключениями) практически не находила применения ни в Советском Союзе, ни в Российской Федерации или в других cтранах СНГ. Тем не менее в монографии Л.Р.Зенкова “Лечение эпилепсии” описан “собственный единственный случай вынужденного применения кетогенной диеты” у беременной женщины [2].
Определение. В медицинских словарях кетогенная диета принципиально определяется как большое количество жиров в пище, приводящее к кетозу (ацидозу), а термин “кетогенный” рассматривается, как “приводящий к увеличению содержания кетонов в ходе метаболизма” [8, 9]. Таким образом, с учетом сказанного выше, кетогенная диета – это сбалансированный лечебный рацион питания для пациентов с резистентной к другим видам терапии эпилепсией, характеризующийся высоким содержанием жиров, и низким – белков и углеводов.
Кетогенная диета предназначена для создания в организме состояния старвации (голодания), заставляя его использовать в качестве источников энергии бо’льшее, чем обычно, количество жиров. В результате происходит выработка кетонов – отсюда происходит название диеты. Кетогенная диета рассчитана на то, чтобы при полном удовлетворении потребностей индивида в энергии обеспечивать в организме метаболизм, аналогичный таковому при голодании [3]. Считается, что для создания состояния кетоза алиментарные жиры и углеводы в пище должны находится в соотношении 3:1. Тем не менее практическая реализация следования кетогенной диете сопряжена с переходом на специальный рацион питания, при котором содержание жиров и белков с углеводами (последних – суммарно) соотносится примерно как 4:1. Таким образом, классическая кетогенная диета состоит преимущественно из жиров и незначительного количества белков при практически полном исключении углеводов [2].
Механизмы действия кетогенной диеты
Общеизвестно, что в норме головной мозг утилизирует глюкозу, продуцируемую мышечной тканью. Когда организм находится в состоянии голодания, головной мозг вынужден использовать кетоны, производимые жирами, то есть происходит переключение на продукцию энергии за счет окисления кетонов вместо глюкозы [7]. При этом развивается состояние кетоза. Уже по прошествии 48 ч к мозговому субстрату примерно на 80% поступают кетоновые тела, среди которых находятся соединения, обладающие противосудорожным действием. По-видимому, клинический успех кетогенной диеты обусловливается именно поддержанием в организме состояния кетоза. Имеются определенные доказательства тому, что в результате кетоза, индуцируемого кетогенной диетой, возникает вторичный антиконвульсантный эффект вследствие повышения уровней бета-гидроксибутирата, а также ацетоацетата [10].
Известно, что головной мозг детей и взрослых сжигает почти исключительно глюкозу, в то время как мозг плодов и новорожденных в состоянии существовать на жировом метаболизме. В этой связи не исключается, что кетогенная диета инициирует переключение головного мозга на более примитивную форму метаболизма [11].
Ацидоз оказывает влияние на порог судорожной активности, поэтому вполне вероятно, что состояние ацидоза, развивающееся при выработке кетоновых тел (являющихся кислотами), частично ответственно за контроль судорог при кетогенной диете [12, 13]. Однако, организм обычно сравнительно быстро компенсирует ацидоз, поэтому последнему не может принадлежать решающая роль в обеспечении положительного влияния при указанном виде диетической коррекции [14, 15]. О метаболических и эндокринных аспектах кетогенной диеты имеются детальные сообщения в печати [16].
Бета-гидроксибутировая кислота и ацетон являются двумя важнейшими кетонами, сохраняющимися при неполном сгорании жиров в организме. Именно бета-гидроксибутировой кислоте приписываются свойства антиконвульсанта. Однако до настоящего времени конкретный механизм положительного влияния кетогенной диеты на судороги у пациентов с эпилепсией остается невыясненным [7].
Показания. Хотя кетогенная диета может использоваться фактически при любых видах эпилептических приступов, ее назначение не является лечебной стратегией выбора для тех, у кого отмечался лишь один эпилептический припадок (или несколько приступов). Если эпилептические приступы успешно купируются назначением антиконвульсантов, то следует использовать последние [11]. Лучше всего на этот (в прошлом важнейший) диетологический метод контроля за резистентными к иным видам лечения судорогам отвечают дети раннего возраста. В частности, кетогенная диета считается особенно показанной детям с комплексной миоклонусэпилепсией и ассоциированными тонико-клоническими судорогами [10]. Синдром Леннокса-Гасто – одна из разновидностей рефрактерных к лекарственной терапии эпилепсий, считается прямым показанием к применению кетогенной диеты [1].
Дети со структурными изменениями головного мозга, в том числе те, у кого эпилептические припадки являются результатом перинатального его поражения, интранатальной асфиксии или черепно-мозговой травмы, нередко положительно реагируют на указанную диету, хотя достичь полного контроля судорог у них чаще всего не удается [10].
Эффективность. Хорошим примером результативности кетогенной диеты в лечении эпилепсии у детей могут служить данные, опубликованные американскими исследователями [17]. Наблюдение за 106 пациентами с различными видами эпилептических припадков (инфантильные спазмы, миоклонические, атонически-астатические, атипичные абсансы, тонико-клонические, тонические) проводилось ими в течение 6 месяцев. Были отмечены следующие результаты использования кетогенной диеты: нет приступов – 3% пациентов, 90%-й контроль – 29%, 50-90%-й контроль – 19%, контроль менее 50%-19%. Следовательно, существенная эффективность диеты продемонстрирована не менее чем у 72% детей, страдающих эпилепсией. Заслуживает внимания то обстоятельство, что, например, при инфантильных спазмах (включая сложные и простые парциальные приступы, а также парциальные с вторичной генерализацией) полная ликвидация эпилептических припадков отмечалась в 8% случаев, контроль над приступами cвыше 90% – у 31% пациентов, на 50-90% – у 23% и менее 50% – у 39% детей [11]. Все возрастающая популярность кетогенной диеты в 1990-е годы побудила к проведению многоцентрового исследования для объективной ее оценки [18]. Было обнаружено, что у 10% детей отмечалась полная ликвидация эпилептических припадков, у 50% пациентов имелось существенное урежение приступов, а оставшиеся дети к концу 12-месячного периода перестали следовать кетогенной диете.
Исследователями из педиатрической группы Британской диетической ассоциации сообщается о хороших результатах использования кетогенных диет в 22 больницах Великобритании (в 59% случаев применялась традиционная кетогенная диета, а в 41% – либерализованная) [19].
Данные об эффективности кетогенной диеты в других странах, помимо США, Великобритании и Канады, сравнительно немногочисленны. Тем не менее имеется сообщение об успешном применении подобного диетического режима при лечении эпилепсии у детей в Иране [20]. Так, M.Ghofrani (2002) сообщает, что кетогенная диета использовалась у 215 детей в возрасте от 2 до 12 лет с эпилепсией, не поддающейся медикаментозному лечению. Через 1 месяц после начала применения этой диеты обнаружено, что у 68,8% детей эпилептические припадки полностью прекратились, а у 11,7% пациентов частота приступов снизилась более чем на 50%, то есть у 80,5% детей диета была высокоэффективной [20].
Что касается диеты, построенной на основе среднецепочечных триглицеридов, то, по данным P.R.Huttenlocher et al. (1971), ее эффективность ограничивалась 50-90% контролем над эпилептическими приступами (у 50% детей), и была менее 50% у других 50% пациентов. О достижении контроля над припадками свыше 90% не сообщалось [21]. В противоположность этим данным, контроль над припадками на уровне свыше 90% в более поздних исследованиях D.A.Trauner (1985) достигался у 29% пациентов, а в работе M.A.Sills et al. (1986) аналогичный результат был достигнут в 24% случаев [22, 23].
Состав и расчет диеты. Как уже упоминалось, указанная диетотерапия ограничивает количество углеводов и белков, обеспечивая калорийность преимущественно за счет жирового компонента [10]. Кетогенная диета требует тщательного взвешивания и дозирования продуктов питания, а также немало времени для правильного ее приготовления. Вследствие этого ее использование в амбулаторных условиях оказывается существенно ограниченным, хотя и возможным.
Классическая концепция Уайлдера предполагает, что некоторые виды пищи с большей вероятностью увеличивают в организме продукцию кетоновых тел, а другие продукты являются “антикетогенными” [3]. Любое количество глюкозы приводит к антикетогенному эффекту, поскольку полностью сжигается организмом. Небольшая часть потребляемых жиров (около 10%), значительная часть белков (более 50%) и все углеводы антикетогенны, так как распадаются до глюкозы. Поэтому была предложена следующая формула:
К/АК=0,9Ж + 0,46Б/1,0У + 0,1Ж + 0,58Б,
где К – кетогенный компонент, АК – антикетогенный компонент, Б – белки, Ж – жиры, У – углеводы [11].
При построении кетогенной диеты обычно основываются на 75% от значений энергии, предлагаемых системой так называемых “рекомендуемых суточных норм” (RDA, США). По-видимому, и в других странах в целях стандартизации проводимой диетотерапии целесообразно придерживаться аналогичных рекомендаций, которые могут отличаться от национальных.